Σε συνέχεια του προηγούμενου άρθρου που έγραψα, σχετικά με τη βιβλιογραφία γύρω από τα trigger points, θα κάνω μια προσπάθεια να αποτυπώσω, αυτή τη φορά, τη δική μου εμπειρία με την trigger point therapy. Αν και σε κάποια σημεία οι απόψεις μου συμπίπτουν με αυτές της σύγχρονης βιβλιογραφία, σε αρκετά σημεία έχω τις ενστάσεις μου και θεωρώ ότι υποτιμάται η αξία της trigger point therapy στην κλινική πράξη. Οπότε αυτή τη φορά δεν πρόκειται για ένα evidence based post, αλλά για ένα 100% υποκειμενικό άρθρο.
Ψηλαφητό “γρομπαλάκι” μέσα σε taut band
Ίσως η μεγαλύτερη παγίδα στη θεωρία των trigger points. Ναι, το taut band είναι μια καλή κατεύθυνση. Μας δείχνει ότι υπάρχει τάση στον συγκεκριμένο μυ και πιθανώς να επηρεάζει/επιβαρύνει κάποιες κινήσεις, θέσεις, περιοχές και λειτουργίες του σώματος.
Το “γρομπαλάκι” όμως μας οδήγησε σε μία πολύ λάθος κατεύθυνση. Ακόμη και σήμερα ακούω συναδέλφους να λένε σε ασθενείς “πρέπει να σπάσουμε το γρομπαλάκι”. Ακόμη και σήμερα μου έρχονται ασθενής που πονάνε μήνες μετά από μία τέτοιου είδους θεραπεία ή μασάζ που είχε σαν σκοπό να “σπάσει” το trigger point και έκανε την κατάσταση χειρότερα. Ναι, το ξέρω ότι το γρομπαλάκι και η θεωρία ότι πρέπει να το σπάσουμε, πουλάει πολύ στους ασθενείς, γιατί είναι εύκολο να κατανοήσουν, ότι μπορεί να λειτουργεί με αυτόν τον τρόπο. Μέσα μου ακόμα ελπίζω ότι όσοι αναφέρουν σπάσιμο trigger point, το κάνουν καθαρά για λόγους marketing και δεν το πιστεύουν πραγματικά. Δυστυχώς όμως είμαι υπερβολικά πολύ αισιόδοξος συνήθως.
Το πρόβλημα όμως είναι πως κανείς δεν εξηγεί σε αυτούς τους ασθενείς ότι αυτό το γρομπαλάκι είναι ένα μέρος του μυ. Θέλουμε να σπάσουμε τους μύες τους? Μπορούμε να σπάσουμε τους μύες τους? Μάλλον όχι. Ας υποθέσουμε ότι όντως μας ήρθε η φαεινή ιδέα να σπάσουμε το trigger point και ξεκινάμε να το κακοποιούμε με ζήλο. Αυτό που θα συμβεί είναι να αντιδράσει το σώμα του ασθενή. Πως θα αντιδράσει? Θα σφίξει παραπάνω για να προστατευτεί. Άρα το taut band θα χαλαρώσει, θα σπάσει ή σφίξει παραπάνω? Μάλλον το τελευταίο. Οπότε θα μειωθεί παραπάνω η κινητικότητα & η λειτουργία του σώματος, ενώ θα αυξηθεί ο πόνος και η φλεγμονή. Κι όλα αυτά, πραγματικά χωρίς κανένα νόημα.
Trigger Points και Ψηλάφηση
Εδώ είναι το σημείο που πραγματικά χάνεται η μπάλα και η αξία της trigger point therapy. Καλώς ή κακώς, αυτού του είδους θεραπεία, για να γίνει αποτελεσματικά βασίζεται στην ψηλάφηση. Η αποτελεσματικότητα της ψηλάφησης, θα επηρεάσει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας (είτε είναι πιέσεις, είτε είναι dry needling). Από την εμπειρία μου όμως, δεν υπάρχει ρεαλιστικά 100% σωστή ψηλάφηση. Υπάρχει τεράστια ετερογένεια στην ψηλάφηση.
Για παράδειγμα, αν ψηλαφήσουμε, τον ίδιο ασθενή, εγώ και ένας συνάδελφος, κατά πάσα πιθανότητα θα καταλήξουμε σε διαφορετικά συμπεράσματα και θα δώσουμε προτεραιότητα σε τελείως διαφορετικές μυικές ομάδες (πόσο μάλλον σημεία). Είναι κάτι το οποίο το έχω βιώσει επανειλημμένα με συναδέλφους που εκπαιδευτήκαμε από το ίδιο πρόσωπο και δουλεύαμε στον ίδιο χώρο επί χρόνια. Επιπλέον, εγώ ο ίδιος, κάθε χρόνο αλλάζω τελείως τον τρόπο που ψηλαφώ και προσεγγίζω τα σημεία. Φυσικά, θέλω να πιστεύω ότι αλλάζω προς το καλύτερο, αλλά δε μπορεί να αποδειχθεί αυτό. Το μόνο σίγουρο είναι ότι και τον επόμενο χρόνο θα δουλεύω έστω και λίγο διαφορετικά.
Επίσης, ακόμη και 10 χρόνια μετά, η ψηλάφηση και η θεραπεία μου, δεν αντικατοπτρίζεται και στα αποτελέσματα των ασθενών μου. Μπορεί ένα σημείο που θα μου περνούσε απαρατήρητο, να εξαλείψει τελείως τα συμπτώματα ενός ασθενή. Αντίστοιχα, ένα σημείο που θεωρούσα σημαντικό, τελικά να μην έχει τόσο καλά αποτελέσματα στα συμπτώματα (συνήθως όμως θα έχει στη συνολικότερη εικόνα/λειτουργία). Όπως και να έχει, τον τελικό λόγο τον έχει πάντα ο ασθενής. Αυτός θα κρίνει αν η θεραπεία μας ήταν αποτελεσματική ή όχι
Οπότε, αν δεν εμπιστεύομαι 100% ούτε τον εαυτό μου, πως θα εμπιστευτώ τις έρευνες που έχουν βασιστεί στην υποκειμενική ψηλάφηση κάποιων ερευνητών? Για αυτό το λόγο και μόνο θεωρώ ότι χρειάζεται να είμαστε ιδιαίτερα επιφυλακτικοί σε τέτοιου είδους έρευνες που βασίζονται σε υποκειμενικά κριτήρια. Αντίστοιχα, θα πρέπει να κρατάμε μικρό καλάθι και στην κλινική μας πράξη. Η trigger point therapy δεν μπορεί να έχει πάντα και σταθερά καλά αποτελέσματα. Θα υπάρχουν πάντα και οι περιπτώσεις που θα έχει ουδέτερη ή ακόμη και αρνητική επίδραση στα συμπτώματα των ασθενών μας. Αυτό βέβαια, δε σημαίνει ότι δε μπορούμε να βελτιωνόμαστε και να έχουμε, κάθε χρόνο, όλο και περισσότερο θετικά αποτελέσματα, ενώ θα μειώνονται τα αρνητικά.
Η προσήλωση στα trigger points και στους χάρτες αναφερόμενου πόνου
Από τη δική μου εμπειρία, οι κλασικοί χάρτες αναφερόμενου πόνου τον Travell & Simmons είναι εξαιρετικά βοηθητικοί. Σίγουρα δεν είναι απόλυτοι. Σίγουρα δε θα δείτε αντανάκλαση από όλους τους μύες σε όλους τους ασθενείς (και δε χρειάζεται). Σίγουρα θα ακούσετε ασθενείς να σας αναφέρουν αντανακλάσεις σε σημεία που δε βγάζει κανένα νόημα (π.χ. από τον αυχένα στις κνήμες).
Οπότε όχι, δεν κυνηγάμε με παρωπίδες τα trigger points και τα μοτίβα αναφερόμενου πόνου. Ωστόσο, είναι ένα ακόμη (σημαντικό) layer στο clinical reasoning. Ναι, όταν βρούμε τα trigger points που προκαλούν τον οικείο αναφερόμενο πόνο του ασθενή, είναι κάτι πολύ σημαντικό. Σημαντικό κυρίως γιατί θα κερδίσεις την εμπιστοσύνη του ασθενή. Ωστόσο, δεν πρέπει να μείνουμε μόνο εκεί. Κι αν δεν τα βρούμε, δεν έγινε και τίποτα. Είπαμε είναι μόνο ένα layer. Θα πρέπει να έχουμε μια πιο ολιστική προσέγγιση. Θα πρέπει να δούμε τι γίνεται και με τις υπόλοιπες μυϊκές ομάδες τις περιοχής που επηρεάζουν τις κινητικές αλυσίδες, ακόμη κι αν δεν υπάρχει καμία πιθανότητα πυροδότησης αναφερόμενου πόνου στις περιοχές πόνου του ασθενή.
Ο πιο εύκολος στόχος
Ως φυσικοθεραπευτές, ποιόν ιστό/δομή μπορούμε να στοχεύουμε πιο αποτελεσματικά και να τον βελτιώσουμε? Ποιος είναι ο στόχος μας? Οι κήλες, τα οστά, η περιτονία, οι τένοντες, οι σύνδεσμοι, οι μύες, τα νεύρα?
- Φυσικά το νευρομυϊκό σύστημα. Μπορούμε να επιφέρουμε σημαντικές και εύκολα αντιληπτές αλλαγές στους μύες ακόμη και μέσα σε λίγα δευτερόλεπτα.
Τι επιδράσεις μπορούμε να έχουμε στους μύες?
- Να τους χαλαρώσουμε ή να τους δυναμώσουμε/ενεργοποιήσουμε.
Τι χρειάζονται οι μύες των περισσότερων ασθενών
- Αρχικά να χαλαρώσουν για να επιτραπεί καλύτερο εύρος κίνησης και στάση σώματος. Σταδιακά ενδυνάμωση για βελτίωση της ικανότητας διαχείρισης των καθημερινών φορτίων.
Ποιος είναι ο καλύτερος τρόπος να χαλαρώσουν οι μύες?
- Ισχαιμικές πιέσεις στα taut bands. Ναι, το άρθρο παραμένει 100% υποκειμενικό.
Η αποστροφή στη χειρωνακτική εργασία
Γενικώς εμείς οι φυσικοθεραπευτές έχουμε πολλά κόμπλεξ. Καταρχάς, οι μισοί φυσικοθεραπευτές θέλαμε να γίνουμε γιατροί και οι άλλοι μισοί θέλαμε να γίνουμε γυμναστές. Πολλοί μάλιστα (μέσα σε αυτούς και εγώ) θέλαμε να γίνουμε κατά περιόδους και τα δύο. Σε αυτή την αδυναμία να ακολουθήσουμε, για διάφορους λόγους ο καθένας, την καριέρα που θέλαμε, ήρθε να μας κολλήσει κι η ταμπέλα του “μασατζή”. Έτσι ήδη μέσα από τις σχολές φυσικοθεραπείας υπήρχε, υπάρχει και θα υπάρχει η απαξίωση όλων των χειρωνακτικών τεχνικών χαλάρωσης των μυών και των trigger point για να αποβάλλουμε αυτή την ταμπέλα από πάνω μας.
Σαν αποτέλεσμα, σχεδόν οι μισοί ασχολούμαστε με την ακαδημαϊκή εξέλιξη της φυσικοθεραπείας και οι άλλοι μισοί με την άσκηση. Ναι, είναι πολύ σημαντικά και τα δύο, άλλα υπάρχουν τεράστια κενά από την έλλειψη επαρκούς εκπαίδευσης και παραγωγής ικανών φυσικοθεραπευτών, που θα ασχοληθούν πραγματικά με αυτές τις χειρωνακτικές τεχνικές και μεθόδους. Είναι, λοιπόν, υποχρέωση και σκοπός μου, να κάνω ότι μπορώ για να καλυφθούν κάποια από αυτά τα κενά, παρέχοντας θεραπείες στους ασθενείς μου και εκπαίδευση σε νέους συναδέλφους.
Ταυτόχρονα, αυτό αποτελεί και μια μεγάλη ευκαιρία για αυτούς που θέλουν να ασχοληθούν με αυτόν τον τομέα και να γεμίσουν αυτά τα κενά στην αγορά. Σε αντίθεση, ο χώρος της θεραπευτικής άσκησης είναι υπερκορεσμένος με ικανότατους φυσικοθεραπευτές, personal trainers, Pilates & yoga teachers και υπάρχει ήδη επαρκής κάλυψη του τομέα από εξαιρετικούς επαγγελματίες.
Τέλος, θα ήθελα να προσθέσω και αυτό. Όσο κι αν προσπαθούμε εμείς και οι γιατροί να προμοτάρουμε την άσκηση ή συγκεκριμένα μηχανήματα, οι ασθενείς πάντα θα ζητάνε παραπάνω λεπτά μάλαξης. Ας μάθουμε τουλάχιστον να το κάνουμε καλά.
Γεόμελος Αναστάσιος
Φυσικοθεραπευτής | Trigger Point Therapist
