Πριν από μερικές ημέρες έλαβα το εξής σχόλιο στα social media από ένα συνάδελφο: “Δεν υπάρχουν trigger points, βάση επιστημονικής βιβλιογραφίας”.
Ειλικρινά η αρχική μου αντίδραση ήταν πως πρόκειται για ragebait. Ασχολούμαι καθημερινά με trigger points εδώ και δέκα χρόνια, οπότε η δήλωση αυτή μου φάνηκε τελείως παράλογη και γελοία. Προφανώς οι πρώτες μου σκέψεις ήταν πως πρέπει να αποδείξω ότι η δήλωση αυτή ήταν τελείως λάθος. Έπειτα είπα να προσπαθήσω να αφήσω λίγο στην άκρη τον εγωισμό μου και να δω αν στέκει αυτή η δήλωση. Τελικά τι ισχύει και τι δεν ισχύει με τα trigger points?
Trigger points: Από τους Travell & Simons στη σύγχρονη κλινική πράξη
Ας τα πάρουμε λοιπόν από την αρχή. Για πολλές δεκαετίες, η έννοια των myofascial trigger points (MTrPs ή σημεία πυροδότησης μυοπεριτονιακού πόνου) αποτέλεσε ένα από τα πιο δημοφιλή μοντέλα στην αντιμετώπιση του μυοσκελετικού πόνου.
Η λογική είναι ιδιαίτερα ελκυστική:
Ένας μυς περιέχει ένα συγκεκριμένο, υπερευαίσθητο σημείο.
Το σημείο αυτό μπορεί να αναπαράγει τον πόνο του ασθενούς ή να προκαλεί αναφερόμενο πόνο (δηλαδή πόνο σε μία απομακρυσμένη περιοχή).
Αν το εντοπίσουμε και το θεραπεύσουμε, ο μυς θα «απελευθερωθεί» και τα συμπτώματα θα μειωθούν.
Η θεωρία αυτή συνδέεται κυρίως με το έργο των Janet Travell και David Simons, και ιδιαίτερα με το Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual, όπου περιγράφονται λεπτομερώς τα trigger points και τα μωτίβα αναφερόμενου πόνου για διάφορους μύες. [1]
Το μοντέλο υπήρξε εξαιρετικά επιδραστικό.
Όμως υπάρχει ένα κρίσιμο ερώτημα:
Πόσο καλά έχει πραγματικά επικυρωθεί;
Και ακόμη σημαντικότερο:
Τι σημαίνουν όλα αυτά για τον κλινικό που βρίσκεται απέναντι στον ασθενή;
Τι ακριβώς είναι ένα trigger point;
Στο κλασικό μοντέλο των Travell & Simons, το trigger point περιγράφεται ως μια υπερευαίσθητη περιοχή μέσα σε ένα taut band (τεταμένη δεσμίδα) σκελετικού μυός.
Τα χαρακτηριστικά που έχουν χρησιμοποιηθεί για τη διάγνωσή του περιλαμβάνουν:
- taut band,
- υπερευαίσθητο σημείο,
- αναπαραγωγή πόνου,
- αναφερόμενος πόνος,
- αναγνώριση οικείου πόνου από τον ασθενή,
- local twitch response (τοπική μυική σύσπαση).
Ο αναφερόμενος πόνος έχει ιδιαίτερη σημασία.
Η ιδέα είναι ότι η διέγερση ενός trigger point μπορεί να πυροδοτήσει πόνο σε διαφορετική περιοχή από εκείνη που βρίσκεται το ίδιο το σημείο. [1,2] Εξού και η ονομασία trigger point ή σημείο πυροδότησης πόνου.
Και εδώ υπάρχει ένα σημαντικό στοιχείο που συχνά ξεχνάμε:
Η ιδέα του μυϊκού αναφερόμενου πόνου προϋπήρχε των Travell & Simons.
Ήδη από το 1938, ο Kellgren είχε δείξει ότι η διέγερση μυών με υπέρτονο διάλυμα φυσιολογικού ορού, μπορούσε να προκαλέσει πόνο που γινόταν αντιληπτός σε απομακρυσμένες περιοχές. [3]
Άρα:
ο αναφερόμενος πόνος από μυϊκούς ιστούς δεν είναι αποκλειστική ανακάλυψη των Travell & Simons και δεν αποτελεί από μόνο του απόδειξη ότι υπάρχει trigger point.
Αυτός ο διαχωρισμός είναι θεμελιώδης.
Το πρώτο μεγάλο πρόβλημα: Τι ακριβώς είναι ένα trigger point;
Εδώ αρχίζουν οι δυσκολίες.
Μια ανασκόπηση των Tough και συνεργατών εξέτασε 607 δημοσιεύσεις, από τις οποίες 93 πληρούσαν τα κριτήρια ένταξης.
Οι ερευνητές βρήκαν 19 διαφορετικά διαγνωστικά κριτήρια που χρησιμοποιούνταν για τον ορισμό των MTrPs.
Τα συχνότερα ήταν:
- tender spot (ευαίσθητο σημείο) μέσα σε taut band,
- pain recognition (αναγνώριση πόνου),
- predicted pain referral pattern (αναφερόμενος πόνος σύμφωνα με τα χαρτογραφημένα μωτίβα πόνου),
- local twitch response. [4]
Το πιο ενδιαφέρον εύρημα όμως ήταν άλλο:
Παρότι οι περισσότερες μελέτες επικαλούνταν τους Travell και Simons ως την κύρια αυθεντία για τη διάγνωση των MTrPs, πολλές από αυτές δεν χρησιμοποιούσαν τα ίδια τα διαγνωστικά κριτήρια που είχαν προτείνει οι Travell & Simons. [4]
Αυτό δημιουργεί ένα βασικό πρόβλημα στην επιστήμη:
Αν διαφορετικές μελέτες χρησιμοποιούν διαφορετικό ορισμό για το ίδιο «trigger point», πόσο βέβαιοι μπορούμε να είμαστε ότι μελετούν την ίδια κλινική οντότητα;
Το πρόβλημα της ψηλάφησης
Ας υποθέσουμε ότι αποδεχόμαστε την έννοια του trigger point.
Μπορούμε τουλάχιστον να το βρούμε αξιόπιστα;
Τα δεδομένα δεν είναι ιδιαίτερα ενθαρρυντικά.
Η systematic review (συστηματική ανασκόπηση) των Lucas και συνεργατών εξέτασε την αξιοπιστία της φυσικής εξέτασης για τη διάγνωση των trigger points. [5]
Καμία από τις διαθέσιμες μελέτες δεν πληρούσε όλα τα κριτήρια ποιότητας και εφαρμοσιμότητας.
Η αξιοπιστία παρουσίαζε μεγάλη διακύμανση ανάλογα με:
- το κριτήριο,
- τον μυ,
- τη μελέτη,
- και τους εξεταστές.
Ιδιαίτερα ενδιαφέρον είναι ότι η αξιοπιστία ήταν γενικά καλύτερη για πιο υποκειμενικά ευρήματα, όπως η ευαισθησία του σημείου και η αναγνώριση του πόνου, ενώ ήταν χαμηλότερη για περισσότερο «αντικειμενικά» χαρακτηριστικά, όπως:
- taut band,
- local twitch response. [5]
Οι συγγραφείς κατέληξαν ότι η φυσική εξέταση δεν μπορούσε να θεωρηθεί αξιόπιστο διαγνωστικό τέστ για trigger points με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα.
Μια προηγούμενη συστηματική ανασκόπηση των Myburgh και συνεργατών κατέληξε επίσης ότι η αξιοπιστία της ψηλάφησης ήταν ανεπαρκώς τεκμηριωμένη. [6]
Αυτό σημαίνει ότι «δεν υπάρχουν trigger points»
Εδώ χρειάζεται προσοχή.
Το συμπέρασμα δεν είναι:
«Δεν υπάρχουν αξιόπιστα test, άρα δεν υπάρχουν trigger points»
Ούτε:
«Η ψηλάφηση δεν έχει καμία αξία.»
Το συμπέρασμα είναι διαφορετικό:
Η παρουσία ενός taut band, LTR, tender spot ή αναγνώρισης οικείου πόνου, δεν αποδεικνύει ότι έχουμε εντοπίσει μια διακριτή παθολογική δομή που αποτελεί την αιτία του πόνου.
Και αυτή είναι μια πολύ σημαντική διαφορά.
Trigger points ≠ αιτία του πόνου
Ας πάρουμε ένα απλό παράδειγμα.
Ένας ασθενής έρχεται με πόνο στον αυχένα.
Ψηλαφούμε τον άνω τραπεζοειδή και βρίσκουμε ένα σημείο που είναι πολύ ευαίσθητο.
Ο ασθενής λέει:
«Ναι, εκεί πονάω.»
Τι γνωρίζουμε;
Γνωρίζουμε ότι:
η συγκεκριμένη περιοχή είναι ευαίσθητη.
Δεν γνωρίζουμε ακόμη ότι:
η συγκεκριμένη περιοχή είναι η πρωτογενής αιτία του προβλήματος.
Μπορεί να είναι:
- αποτέλεσμα αυξημένου φορτίου,
- αποτέλεσμα προστατευτικής μυϊκής δραστηριότητας,
- μέρος ενός ευρύτερου πόνου,
- αποτέλεσμα περιφερικής ή κεντρικής ευαισθητοποίησης,
- ένας από πολλούς ιστούς που συμμετέχουν στο πρόβλημα.
Η ίδια η βιβλιογραφία αναγνωρίζει ότι οι περιφερικοί και κεντρικοί μηχανισμοί μπορούν να αλληλεπιδρούν στη δημιουργία και διατήρηση του μυϊκού πόνου. [7,8]
Τι γίνεται με τους χάρτες αναφερόμενου πόνου των Travell & Simons;
Εδώ η εικόνα είναι πιο ενδιαφέρουσα.
Υπάρχουν πειραματικά δεδομένα ότι η διέγερση μυϊκού ιστού μπορεί να προκαλέσει αναφερόμενο πόνο. [3]
Υπάρχουν επίσης μελέτες που έχουν βρει μωτίβα τα οποία μοιάζουν με τις περιγραφές των Travell & Simons.
Για παράδειγμα, μελέτες στον υπακάνθιο έχουν αναπαράγει αναφερόμενο πόνο προς τον ώμο και το άνω άκρο. [9]
Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι:
κάθε trigger point έχει μοναδική και σταθερή περιοχή αντανάκλασης πόνου.
Ακόμη και οι σύχγρονες διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες για τα MTrPs αναφέρουν ότι δεν πρέπει να αναμένεται συγκεκριμένη περιοχή αναφερόμενου πόνου για κάθε trigger point. [10]
Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό.
Γιατί το κλασικό μοντέλο μας έδωσε την εντύπωση ότι:
μυς Α → συγκεκριμένο trigger point → συγκεκριμένη περιοχή αντανάκλασης πόνου
Η πραγματικότητα φαίνεται να είναι πιο μεταβλητή.
Και όμως: ο αναφερόμενος πόνος είναι πραγματικός
Αυτό είναι ίσως το πιο ενδιαφέρον σημείο της συζήτησης.
Όπως είπαμε, ορισμένες μελέτες δείχνουν ότι η διέγερση MTrPs μπορεί πράγματι να προκαλέσει αναφερόμενο πόνο.
Για παράδειγμα, ο Hong και συνεργάτες μελέτησαν 95 ασθενείς και συνέκριναν αναφερόμενο πόνο που προκαλούνταν με ψηλάφηση/πίεση και βελονισμό των MTrPs. [11]
Άρα δεν είναι σωστό να πούμε:
«Ο αναφερόμενος πόνος δεν υπάρχει.»
Υπάρχει πραγματικό φαινόμενο.
Το πρόβλημα είναι το επόμενο βήμα:
Πόσο συγκεκριμένο, σταθερό και διαγνωστικά χρήσιμο είναι αυτό το φαινόμενο;
Εκεί τα στοιχεία είναι πολύ πιο αδύναμα.
Ένα ακόμη μεγαλύτερο πρόβλημα: δεν υπάρχει gold standard
Για πολλές παθολογικές καταστάσεις μπορούμε να συγκρίνουμε ένα κλινικό τεστ με κάτι σχετικά αντικειμενικό:
- MRI,
- βιοψία,
- εργαστηριακό test,
- Λοιπές απεικονιστικές εξετάσεις,
- χειρουργικό εύρημα.
Στα MTrPs δεν υπάρχει αντίστοιχο καθολικά αποδεκτό gold standard.
Αυτό έχει επισημανθεί επανειλημμένα στη βιβλιογραφία. [5,7,12]
Έτσι δημιουργείται ένας φαύλος κύκλος:
Πώς επικυρώνουμε τη διάγνωση του trigger point;
Με τα κριτήρια των trigger points.
Πώς επικυρώνουμε τα ίδια τα κριτήρια;
Χρειαζόμαστε ένα ανεξάρτητο standard.
Ποιο είναι το independent standard;
Δεν υπάρχει.
Αυτός είναι ένας από τους βασικούς λόγους για τους οποίους η εγκυρότητα της διάγνωσης παραμένει αβέβαιη.
Μπορεί o υπέρηχος να λύσει το πρόβλημα;
Τα τελευταία χρόνια έχει γίνει σημαντική προσπάθεια να εντοπιστούν αντικειμενικά χαρακτηριστικά των MTrPs με:
- υπέρηχος,
- Doppler,
- άλλες απεικονιστικές τεχνικές.
Και πράγματι, υπάρχουν ενδιαφέροντα ευρήματα.
Μελέτες έχουν δείξει διαφορές σε:
- ιστική ανελαστικότητα,
- αιματική ροή,
- μηχανικές ιδιότητες.
[13–15]
Ωστόσο, η συστηματική ανασκόπηση των Mazza και συνεργατών, η οποία συμπεριέλαβε 33 imaging studies, κατέληξε ότι τα αποτελέσματα είναι πολλά υποσχόμενα αλλά απαιτούνται ακόμη μελέτες για:
- Διαγνωστική ακρίβεια,
- Αναπαραγωγιμότητα,
- Μεθοδολογική τυποποίηση [13]
Άρα η βιβλιογραφία δεν έχει ακόμη μετατρέψει το trigger point σε πλήρως επικυρωμένη αντικειμενική παθολογική δομή.
Τι γίνεται με τη βιοχημεία;
Εδώ τα δεδομένα είναι ιδιαίτερα ενδιαφέροντα.
Μελέτες των Shah και συνεργατών έχουν δείξει διαφορετικό βιοχημικό περιβάλλον σε περιοχές με ενεργό ή ανενεργό MTrP, με αυξημένες συγκεντρώσεις ουσιών που σχετίζονται με αλγαισθησία και φλεγμονή. [16,17]
Αυτό είναι σημαντικό γιατί δείχνει ότι το φαινόμενο δεν είναι απλώς:
«ο θεραπευτής ψηλαφά κάτι και νομίζει ότι είναι σκληρό».
Υπάρχουν βιολογικές διαφορές που έχουν μετρηθεί.
Ωστόσο, αυτό επίσης δεν αποδεικνύει ολόκληρη την θεωρία των Travell–Simons.
Η «integrated hypothesis»
Ο Simons πρότεινε μια πιο ολοκληρωμένη παθοφυσιολογική υπόθεση:
excessive acetylcholine release
↓
παρατεταμένη σύσπαση σαρκομερίων
↓
energy crisis
↓
ischemia / metabolic changes
↓
nociceptor sensitization
↓
pain + referred pain
Το μοντέλο αυτό είναι γνωστό ως integrated hypothesis.
Υπάρχουν βιοχημικά και φυσιολογικά δεδομένα που υποστηρίζουν ορισμένα τμήματα αυτής της αλυσίδας. [16–19]
Όμως δεν έχει αποδειχθεί ότι ολόκληρη η αλυσίδα αποτελεί τον απαραίτητο μηχανισμό που εξηγεί κάθε trigger point.
Ακόμη και οι υποστηρικτές του μοντέλου έχουν αναγνωρίσει ότι υπάρχουν «αδύναμοι κρίκοι» στην αλυσίδα. [19]
Αυτό είναι σημαντικό:
Η ύπαρξη κάποιων βιολογικών ευρημάτων δεν ισοδυναμεί με πλήρη επιβεβαίωση της θεωρίας.
Τότε γιατί η θεραπεία ενός trigger point μπορεί να δουλεύει;
Εδώ βρίσκεται ίσως η μεγαλύτερη παγίδα.
Ας πούμε ότι κάνουμε:
- Ισχαιμική πίεση,
- Μάλαξη,
- dry needling,
και ο ασθενής νιώθει καλύτερα.
Είναι δελεαστικό να πούμε:
«Άρα βρήκαμε και καταστρέψαμε την αιτία του πόνου.»
Αλλά αυτό δεν προκύπτει απαραίτητα.
Μια θεραπεία μπορεί να αλλάξει:
- αλγαισθητικό ερέθισμα,
- ευαισθησία στην πίεση,
- spinal cord processing,
- μυική δραστηριότητα,
- αυτόνομα αντανακλαστικά,
- προσδοκίες,
- ρύθμιση πόνου,
- κινητική συμπεριφορά.
Χωρίς να χρειάζεται να «εξαφανίσει» μια συγκεκριμένη παθολογική δομή.
Και εδώ το dry needling μας δίνει ένα ενδιαφέρον μάθημα
Υπάρχουν αρκετές συστηματικές ανασκοπήσεις που βρίσκουν βραχυπρόθεσμα οφέλη από dry needling σε μυοπεριτονιακό πόνο. [20–23]
Για παράδειγμα, meta-analysis σε ασθενείς με αυχενοβραχιόνιο πόνο βρήκε βραχυπρόθεσμη βελτίωση του πόνου μετά από dry needling. [20]
Άλλη συστηατική ανασκόπηση βρήκε βραχυπρόθεσμη βελτίωση πόνου και ROM (εύρος κίνησης). [21]
Υπάρχουν επίσης RCTs που δείχνουν ότι dry needling μπορεί να είναι αποτελεσματικό έναντι sham needling σε συγκεκριμένους πλυθησμούς. [24]
Αυτό όμως δεν αποδεικνύει ότι:
«Το dry needling λειτουργεί επειδή καταστρέφει το trigger point.»
Η θεραπευτική αποτελεσματικότητα μιας τεχνικής και ο μηχανισμός μέσω του οποίου λειτουργεί είναι δύο διαφορετικές ερωτήσεις.
Το ίδιο ισχύει για manual therapy
Μια συστηματική ανασκόπηση και meta-analysis 19 RCTs για trigger-point manual therapy σε chronic non-cancer pain δεν βρήκε σαφή βραχυπρόθεσμη επίδραση στον πόνο και χαρακτήρισε συνολικά αδύναμα τα στοιχεία. [25]
Βρέθηκαν κάποιες βελτιώσεις στη λειτουργία και στη γενικότερη εικόνα, αλλά η συνολική βεβαιότητα των δεδομένων ήταν χαμηλή.
Άρα δεν μπορούμε να πούμε:
«Η manual therapy εξαφανίζει/σπάει τα trigger points»
Μπορούμε όμως να πούμε:
Η manual therapy μπορεί να αποτελεί ένα χρήσιμο συμπτωματικό εργαλείο για ορισμένους ασθενείς, αλλά η αποτελεσματικότητά της δεν αποδεικνύει την κλασική παθοφυσιολογική θεωρία των trigger points.
Και εδώ μπαίνει η άσκηση
Αντίθετα, η άσκηση έχει αρκετά συνεπή υποστήριξη ως μέρος της διαχείρισης του μυοπεριτονιακού πόνου.
Μια συστηματική ανασκόπηση του 2017 βρήκε ότι η άσκηση είχε μικρή έως μέτρια βραχυπρόθεσμη επίδραση στον πόνο, ενώ ο συνδυασμός stretching και strengthening φάνηκε να έχει μεγαλύτερο αποτέλεσμα από minimal intervention. [26]
Μια μεταγενέστερη meta-analysis 24 RCTs βρήκε βελτιώσεις σε:
- ένταση πόνου,
- pressure pain threshold,
- ROM,
μετά από πρόγραμμα άσκησης σε ασθενείς με MTrPs. [27]
Άλλη meta-analysis βρήκε ότι η άσκηση ως συμπληρωματική παρέμβαση μπορεί να βελτιώσει πόνο, ROM και δυσλειτουργίες, αν και οι συγγραφείς τόνισαν την ανάγκη για μεγαλύτερες και υψηλότερης ποιότητας μελέτες. [28]
Άρα πρέπει να σταματήσουμε να ψάχνουμε trigger points;
Όχι.
Αλλά ίσως πρέπει να σταματήσουμε να τα αντιμετωπίζουμε ως κάτι πολύ περισσότερο από αυτό που πραγματικά μπορούμε να υποστηρίξουμε.
Ένα trigger point μπορεί να αποτελεί:
- ένα χρήσιμο κλινικό εύρημα,
- έναν τρόπο περιγραφής της τοπικής ευαισθησίας,
- έναν πιθανό στόχο για ελάττωση/διαχείριση συμπτωμάτων,
- ένα σημείο που αναπαράγει μέρος των συμπτωμάτων.
Δεν χρειάζεται όμως να αποτελεί:
- την αποκλειστική αιτία του πόνου,
- μια σαφώς οριοθετημένη «βλάβη»,
- έναν υποχρεωτικό θεραπευτικό στόχο,
- ή μια δομή που πρέπει οπωσδήποτε να «σπάσουμε».
Εδώ αλλάζει η κλινική ερώτηση
Η κλασική ερώτηση είναι:
«Πού είναι το trigger point;»
Μια πιο σύγχρονη ερώτηση είναι:
«Ποιοι παράγοντες συμβάλλουν στην ευαισθησία και στον περιορισμό της λειτουργίας αυτού του ανθρώπου;»
Αυτό αλλάζει σημαντικά την αξιολόγηση.
Παράδειγμα
Ας πάρουμε έναν ασθενή με πόνο στον άνω τραπεζοειδή.
Κλασική προσέγγιση
Ψάχνω το trigger point.
Το βρίσκω.
Το πιέζω.
Προσπαθώ να το «απελευθερώσω».
Ελέγχω αν πονάει λιγότερο.
Πιο σύγχρονη προσέγγιση
Πρώτα εξετάζω/διερευνώ:
Τι προκαλεί τον πόνο;
- παρατεταμένη εργασία;
- ανύψωση του άνω άκρου;
- φόρτιση;
- επαναλαμβανόμενη δραστηριότητα;
- stress;
- έλλειψη ύπνου;
- συγκεκριμένη κίνηση;
Μετά:
Τι μπορεί να κάνει ο ασθενής;
- πόση δύναμη έχει;
- πόση αντοχή;
- ποιο φορτίο ανέχεται;
- ποια είναι η λειτουργική του ικανότητα;
Και στη συνέχεια:
Μπορώ να τροποποιήσω το σύμπτωμα;
Εδώ μπορεί να χρησιμοποιηθεί:
- manual therapy,
- μάλαξη,
- dry needling,
- θερμοθεραπεία,
- διατάσεις,
- κινησιοθεραπεία.
Αν κάποια από αυτά μειώσει τον πόνο, ακόμη καλύτερα.
Αλλά το χρησιμοποιώ ως μέσο για να αυξήσω τη δυνατότητα κίνησης και φόρτισης, όχι επειδή πιστεύω απαραίτητα ότι «έσπασα έναν κόμπο/γρομπαλάκι».
Πρέπει λοιπόν να «χαλαρώσουμε» ολόκληρο τον μυ;
Ούτε αυτό.
Αυτή είναι μια σημαντική παγίδα.
Αν εγκαταλείψουμε το:
«Πρέπει να βρω το trigger point»
και το αντικαταστήσουμε με:
«Πρέπει να χαλαρώσω όλο τον μυ»
δεν έχουμε πραγματικά αλλάξει μοντέλο.
Απλώς μεταφέραμε τον θεραπευτικό στόχο από ένα σημείο σε ολόκληρο τον μυ.
Το σημαντικότερο δεν είναι αν ο μυς είναι «χαλαρός».
Το σημαντικότερο είναι:
Μπορεί ο μυς να διαχειριστεί το φορτίο που απαιτείται από τον άνθρωπο;
Ένας μυς μπορεί να είναι σχετικά «σκληρός» στην ψηλάφηση και να λειτουργεί άριστα.
Αντίστροφα, ένας μυς μπορεί να είναι μαλακός στην ψηλάφηση αλλά να έχει πολύ χαμηλή ικανότητα παραγωγής δύναμης και να πονάει όταν φορτίζεται.
Ο στόχος δεν είναι η «χαλάρωση»
Ο στόχος είναι περισσότερο:
ικανότητα δύναμης + ανοχή στο φορτίο + λειτουργία.
Δηλαδή:
Η manual therapy μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν βοηθά τον ασθενή να κινηθεί καλύτερα ή να ανεχτεί περισσότερο φορτίο.
Η άσκηση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να αυξηθεί η ικανότητα παραγωγής δύναμης.
Η εκπαίδευση μπορεί να μειώσει τον φόβο και τις λανθασμένες πεποιθήσεις ή συνήθειες.
Η τροποποίηση δραστηριότητας μπορεί να μειώσει προσωρινά το overload.
Και η προοδευτική επανέκθεση μπορεί να αυξήσει σταδιακά την ανοχή.
Το trigger point ως «εύρημα» και όχι ως «διάγνωση»
Αυτή ίσως είναι η σημαντικότερη αλλαγή που μπορούμε να κάνουμε στην κλινική σκέψη.
Αν βρούμε ένα ευαίσθητο σημείο και ο ασθενής αναγνωρίζει τον πόνο του, αυτό είναι χρήσιμη πληροφορία.
Αλλά αντί να πούμε:
«Βρήκα την αιτία»
θα μπορούσαμε να πούμε:
«Βρήκα έναν ευαίσθητο ιστό που πιθανώς συμμετέχει στην εμπειρία του πόνου.»
Η δεύτερη διατύπωση είναι λιγότερο εντυπωσιακή.
Είναι όμως πιο συμβατή με το επίπεδο βεβαιότητας που μας επιτρέπει η διαθέσιμη βιβλιογραφία.
Τι μας λέει τελικά η βιβλιογραφία;
Αν προσπαθήσουμε να συμπυκνώσουμε όλη τη συζήτηση:
1. Υπάρχουν επώδυνες και υπερευαίσθητες περιοχές στους μυς.
Ναι.
2. Η διέγερση μυών μπορεί να προκαλέσει αναφερόμενο πόνο.
Ναι. [3,11]
3. Υπάρχουν βιοχημικές και μηχανικές αλλαγές που έχουν παρατηρηθεί σε ορισμένες περιοχές που χαρακτηρίζονται ως MTrPs.
Ναι. [13,16,17]
4. Έχει αποδειχθεί ότι όλοι οι κλινικοί μπορούν να εντοπίσουν αξιόπιστα τα ίδια MTrPs;
Όχι. [5,6]
5. Υπάρχει ένα καθολικά αποδεκτό διαγνωστικό gold standard;
Όχι. [5,7,12]
6. Έχει αποδειχθεί ότι κάθε μυς έχει μια σταθερή και συγκεκριμένη περιοχή αντανάκλασης πόνου;
Όχι. [9,10]
7. Έχει αποδειχθεί ότι η θεραπεία του συγκεκριμένου trigger point είναι απαραίτητη για την αποκατάσταση;
Όχι.
8. Υπάρχουν θετικά θεραπευτικά δεδομένα για manual therapy, dry needling και exercise;
Ναι, αλλά με διαφορετικό επίπεδο βεβαιότητας και χωρίς αυτά τα αποτελέσματα να αποδεικνύουν από μόνα τους την κλασική θεωρία των MTrPs. [20–28]
Και κλινικά πού καταλήγουμε;
Ίσως το πιο χρήσιμο συμπέρασμα δεν είναι:
«Τα trigger points είναι λάθος θεραπευτική προσέγγιση.»
Ούτε:
«Τα trigger points υπάρχουν και πρέπει να τα βρούμε όλα.»
Η πιο λογική θέση βρίσκεται κάπου στη μέση.
Τα trigger points μπορούν να χρησιμοποιούνται ως κλινική περιγραφή ενός ευαίσθητου μυοπεριτονιακού φαινομένου.
Αλλά δεν χρειάζεται να τα αντιμετωπίζουμε ως:
μικρές, σαφώς οριοθετημένες παθολογικές βλάβες που αποτελούν την πρωταρχική αιτία του πόνου και πρέπει οπωσδήποτε να εξαλειφθούν.
Αυτό είναι πολύ μεγαλύτερος ισχυρισμός από αυτόν που υποστηρίζει η βιβλιογραφία.
Άρα τι κάνουμε στην πράξη;
Μπορούμε να ψηλαφήσουμε.
Αλλά δεν χρειάζεται να κυνηγάμε εμμονικά το «ένα σημείο».
Μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε manual therapy.
Αλλά δεν χρειάζεται να πιστεύουμε ότι «διαλύουμε τον κόμπο».
Μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε dry needling.
Αλλά η ανακούφιση δεν αποδεικνύει ότι το trigger point ήταν η μοναδική αιτία.
Μπορούμε να κάνουμε stretching.
Αν βοηθά τον συγκεκριμένο άνθρωπο.
Μπορούμε να κάνουμε strengthening.
Για να αυξήσουμε τη μυική ικανότητα και την ανοχή στο φορτίο.
Και κυρίως:
Αξιολογούμε τον άνθρωπο, όχι μόνο το trigger point.
Η κλινική επιτυχία δεν είναι:
«Εξαφανίστηκε το trigger point.»
Η κλινική επιτυχία είναι:
«Ο ασθενής έχει λιγότερο πόνο, μεγαλύτερη λειτουργικότητα και μπορεί να κάνει περισσότερα από πριν.»
Ίσως λοιπόν η σωστή αλλαγή δεν είναι από το «trigger point» στο «χαλάρωσε τον μυ»
Είναι από:
«Βρες τη βλάβη»
σε:
«Κατανόησε την ευαισθησία, την κίνηση, το φορτίο και την ικανότητα του ανθρώπου.»
Και από:
«Πρέπει να απενεργοποιήσουμε το trigger point»
σε:
«Χρησιμοποίησε ό,τι είναι χρήσιμο για να μειώσεις τα συμπτώματα και να δώσεις στον ασθενή τη δυνατότητα να κινηθεί και να φορτίσει προοδευτικά περισσότερο.»
Αυτό δεν σημαίνει ότι πετάμε τους Travell & Simons στα σκουπίδια.
Σημαίνει ότι κρατάμε την κλινική παρατήρηση χωρίς να είμαστε υποχρεωμένοι να αποδεχτούμε κάθε παθοφυσιολογική ερμηνεία που χτίστηκε γύρω από αυτήν.
Και ίσως αυτή είναι η πιο ώριμη θέση που μπορούμε να πάρουμε σήμερα:
Το trigger point μπορεί να είναι ένα χρήσιμο εύρημα. Δεν χρειάζεται να είναι ολόκληρη η εξήγηση του πόνου.
Γεόμελος Αναστάσιος
Φυσικοθεραπευτής | Trigger Point Therapist
Βιβλιογραφία — Vancouver
- Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell & Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Volume 1: Upper Half of Body. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1999.
- Mense S, Gerwin RD, editors. Muscle Pain: Diagnosis and Treatment. Berlin: Springer; 2010. doi:10.1007/978-3-642-05468-6.
- Kellgren JH. Referred pains from muscle. Br Med J. 1938;1(4023):325-327. doi:10.1136/bmj.1.4023.325.
- Tough EA, White AR, Richards S, Campbell J. Variability of criteria used to diagnose myofascial trigger point pain syndrome—evidence from a review of the literature. Clin J Pain. 2007;23(3):278-286. doi:10.1097/AJP.0b013e31802fda7c.
- Lucas N, Macaskill P, Irwig L, Moran R, Bogduk N. Reliability of physical examination for diagnosis of myofascial trigger points: a systematic review of the literature. Clin J Pain. 2009;25(1):80-89. doi:10.1097/AJP.0b013e31817e13b6.
- Myburgh C, Larsen AH, Hartvigsen J. A systematic, critical review of manual palpation for identifying myofascial trigger points: evidence and clinical significance. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89(6):1169-1176. doi:10.1016/j.apmr.2007.12.033.
- Lluch E, Nijs J, De Kooning M, Van Dyck D, Vanderstraeten R, Struyf F, et al. Prevalence, incidence, localization, and pathophysiology of myofascial trigger points in patients with spinal pain: a systematic literature review. J Manipulative Physiol Ther. 2015;38(8):587-600. doi:10.1016/j.jmpt.2015.08.004.
- Fernández-de-las-Peñas C, Dommerholt J. Myofascial trigger points: peripheral or central phenomenon? Curr Rheumatol Rep. 2014;16(1):395. doi:10.1007/s11926-013-0395-2.
- Poveda-Pagán EJ, et al. Referred pain patterns of the infraspinatus muscle elicited by deep dry needling and manual palpation. J Altern Complement Med. 2017. doi:10.1089/acm.2016.0306.
- Fernández-de-las-Peñas C, Dommerholt J. International consensus on diagnostic criteria and clinical considerations of myofascial trigger points: a Delphi study. Pain Med. 2018;19(1):142-150. doi:10.1093/pm/pnx207.
- Hong CZ, Kuan TS, Chen JT, Chen SM. Referred pain elicited by palpation and by needling of myofascial trigger points: a comparison. Arch Phys Med Rehabil. 1997;78(9):957-960. doi:10.1016/S0003-9993(97)90057-5.
- Chiarotto A, Clijsen R, Fernandez-de-Las-Penas C, Barbero M. Prevalence of myofascial trigger points in spinal disorders: a systematic review and meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2016;97(2):316-337. doi:10.1016/j.apmr.2015.09.021.
- Mazza DF, Boutin RD, Chaudhari AJ. Assessment of myofascial trigger points via imaging: a systematic review. Am J Phys Med Rehabil. 2021;100(10):1003-1014. doi:10.1097/PHM.0000000000001789.
- Sikdar S, Shah JP, Gebreab T, Yen RH, Gilliams E, Danoff J, et al. Novel applications of ultrasound technology to visualize and characterize myofascial trigger points and surrounding soft tissue. Arch Phys Med Rehabil. 2009;90(11):1829-1838. doi:10.1016/j.apmr.2009.04.015.
- Shah JP, Danoff JV, Desai MJ, Parikh S, Nakamura LY, Phillips TM, et al. Biochemicals associated with pain and inflammation are elevated in sites near to and remote from active myofascial trigger points. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89(1):16-23. doi:10.1016/j.apmr.2007.10.018.
- Shah JP, Phillips TM, Danoff JV, Gerber LH. An in vivo microanalytical technique for measuring the local biochemical milieu of human skeletal muscle. J Appl Physiol. 2005;99(5):1977-1984. doi:10.1152/japplphysiol.00419.2005.
- Shah JP, Gilliams EA. Uncovering the biochemical milieu of myofascial trigger points using in vivo microdialysis: an application of muscle pain concepts to myofascial pain syndrome. J Bodyw Mov Ther. 2008;12(4):371-384. doi:10.1016/j.jbmt.2008.06.006.
- Gerwin RD, Dommerholt J, Shah JP. An expansion of Simons’ integrated hypothesis of trigger point formation. Curr Pain Headache Rep. 2004;8(6):468-475.
- Simons DG. New views of myofascial trigger points: etiology and diagnosis. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89(1):157-159. doi:10.1016/j.apmr.2007.07.023.
- Espejo-Antúnez L, Fernández-Huertas Tejeda J, Albornoz-Cabello M, Rodríguez-Mansilla J, de la Cruz-Torres B, Ribeiro F, et al. Dry needling in the management of myofascial trigger points: a systematic review of randomized controlled trials. Complement Ther Med. 2017;33:46-57. doi:10.1016/j.ctim.2017.06.003.
- Liu L, Huang QM, Liu QG, Ye G, Bo CZ, Chen MJ, et al. Effectiveness of dry needling for myofascial trigger points associated with neck and shoulder pain: a systematic review and meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2015;96(5):944-955. doi:10.1016/j.apmr.2014.12.015.
- Gattie E, Cleland JA, Snodgrass S. The effectiveness of trigger point dry needling for musculoskeletal conditions by physical therapists: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2017;47(3):133-149. doi:10.2519/jospt.2017.7096.
- Ribeiro DC, et al. Effects of dry needling trigger point therapy in the shoulder region on patients with upper extremity pain and dysfunction: a systematic review with meta-analysis. Physiotherapy. 2018;104(2):167-177. doi:10.1016/j.physio.2017.08.001.
- Tekin L, Akarsu S, Durmuş O, Cakar E, Dinçer Ü, Kiralp MZ. The effect of dry needling in the treatment of myofascial pain syndrome: a randomized double-blinded placebo-controlled trial. Clin Rheumatol. 2013;32(3):309-315. doi:10.1007/s10067-012-2112-3.
- Denneny D, Frawley HC, Petersen K, McLoughlin R, Brook S, Hassan S, Williams AC. Trigger point manual therapy for the treatment of chronic noncancer pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2019;100(3):562-577. doi:10.1016/j.apmr.2018.06.019.
- Mata Diz JB, de Souza JRLM, Leopoldino AAO, Oliveira VC. Exercise, especially combined stretching and strengthening exercise, reduces myofascial pain: a systematic review. J Physiother. 2017;63(1):17-22. doi:10.1016/j.jphys.2016.11.008.
- Martín-Pintado-Zugasti A, et al. Effect of physical exercise programs on myofascial trigger points-related dysfunctions: a systematic review and meta-analysis. Pain Med. 2020.
- Is Exercise Rehabilitation an Effective Adjuvant to Clinical Treatment for Myofascial Trigger Points? A systematic review and meta-analysis. Pain Med. 2023.
- Li X, et al. Criteria used for the diagnosis of myofascial trigger points in clinical trials on physical therapy: updated systematic review. Pain Med. 2020;21(10):2060-2072. doi:10.1093/pm/pnaa058.
- Dach F, Ferreira KS. Treating myofascial pain with dry needling: a systematic review for the best evidence-based practices in low back pain. Arq Neuropsiquiatr. 2023;81(12):1169-1178. doi:10.1055/s-0043-1777731.
